Revue de presse novembre 2021
Le diagnostic d’une néoplasie active restera-t-il une contre-indication à une transplantation rénale dans toutes les situations ?
Par Matthieu Delaye
Introduction : La présence d’une néoplasie active est une contre-indication stricte à une transplantation rénale. Pourtant, parmi ces néoplasies, certaines, comme certains adénocarcinomes de la prostate, ont un profil plus indolent et peuvent être pris en charge par une surveillance active. Or, seul un traitement radical peut permettre actuellement, après un délai, d’espérer une inscription sur les listes d’attente de transplantation. Cet article pose la question de la meilleure stratégie chez les patients insuffisants rénaux terminaux avec une telle tumeur.
Méthode : L’équipe de recherche a développé un modèle statistique de simulation des évènements qu’elle a appliqué sur une cohorte fictive de 100 000 patients âgés de 50 à 75 ans, avec un adénocarcinome prostatique éligible à une surveillance active, et une insuffisance rénale de stade 4 ou 5 en cours d’hémodialyse ou avec une projet d’hémodialyse dans les 18 mois. Elle a comparé chez eux 4 stratégies : A : Traitement radical puis inscription sur liste d’attente après 2 ans de surveillance, B : Traitement radical et inscription immédiate sur liste d’attente, C : surveillance active puis inscription sur liste d’attente après 2 ans, D : surveillance active et inscription immédiate sur liste d’attente. Le critère de jugement principal était le nombre d’année cumulée en bonne santé (QALYs).
Résultats : C’est la stratégie D : surveillance active et inscription immédiate sur liste d’attente, qui obtenait le nombre le plus important de QALYs (6.97+/- 0.01 en médiane) devant la stratégie B (6.75 +/-0.01), A (6.32+/- 0.01) et C (6.59+/- 0.01). Ces résultats étaient retrouvés quel que soit l’âge du patient et le type de traitement radical effectué.
Avec les stratégies avec inscriptions immédiates sur liste d’attente (B et D) le taux de succès de la transplantation était meilleur (72 et 74% contre 56 et 59 %) et le temps moyen sous hémodialyse plus court (4.02 et 3.81 ans contre 4.8 et 4.65 ans).
Avec les stratégies avec surveillance active (C et D), la mortalité par cancer de la prostate était plus importante (2% et 2% contre 1% et 1%) mais la survie globale n’était pas affectée (10,9 ans en médiane).
Ces résultats sont complétés par une analyse de sensibilité.
Conclusion :
Cette étude semble indiquer, via un modèle statistique, qu’une stratégie d’inscription immédiate sur liste d’attente après traitement radical (et même après surveillance active) est associée à une meilleure survie avec une bonne qualité de vie, notamment car le nombre d’année sous hémodialyse est bien inférieur. Ces stratégies sont associées à une petite majoration de la mortalité par cancer mais sans altération de la survie globale.
Une surveillance active avec inscription immédiate sur liste d’attente parait une option raisonnable, d’autant qu’aucune donnée de la littérature ne démontre clairement actuellement un effet de l’immunosuppression sur l’évolutivité de ce type de tumeurs. De plus, les données sur la prise en charge radicale des tumeurs prostatiques chez le patient transplanté (en cas d’évolutivité après transplantation chez un patient jusqu’alors en surveillance active) montrent que l’antécédent de transplantation ne semble pas empêcher une prise en charge carcinologique optimale*.
Les plus :
· Modèle solide et validé antérieurement
· Résultats complétés par une analyse de sensibilité
Les critiques :
· Étude basée sur une cohorte fictive de patients
· Certains paramètres confondants n’ont pu être inclus dans le modèle (certaines comorbidités) voire certains traitements (dialyse péritonéale, curiethérapie)
* Hevia V, Boissier R, Rodríguez-Faba Ó, Fraser-Taylor C, Hassan-Zakri R, Lledo E, Regele H, Buddde K, Figueiredo A, Olsburgh J, Breda A: Management of localised prostate cancer in kidney transplant patients: A systematic review from the EAU guidelines on renal transplantation panel. Eur Urol Focus 4: 153–162, 2018pmid:29921544
Infos pratiques :
Lien vers l’article : Management of Active Surveillance-Eligible Prostate Cancer during Pretransplantation Workup of Patients with Kidney Failure: A Simulation Study (https://cjasn.asnjournals.org/content/15/6/822.long) Uwe Bieri, Kerstin Hübel, Harald Seeger, Girish S. Kulkarni, Tullio Sulser, Thomas Hermanns and Marian S. Wettstein Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Jun. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.14041119 IF : 8.2